Trò chơi trị liệu

Liệu pháp chơi không hướng dẫn là một phương pháp tiếp cận hiệu quả và ít gây xâm phạm (non-intrusive) trong làm việc với trẻ em có vấn đề tâm lý. Liệu pháp này có thể được sử dụng với những trẻ em có vấn đề tâm lý .

Liệu pháp chơi không hướng dẫn là việc thiết lập một mối quan hệ đặc biệt một-một: giữa nhà trị liệu và một đứa trẻ; trong đó nhà trị liệu tạo nên một bầu khí an toàn và đáng tin cậy qua đó đứa trẻ có thể cảm thấy tự do để giải bày và khám phá những cảm xúc và ý nghĩ của chính bản thân trẻ. Đứa trẻ có thể giao tiếp trực tiếp thông qua lời nói (cả cách nói cụ thể lẫn ẩn ý) hoặc gián tiếp thông qua hành vi và nội dung chơi.

Công việc của nhà trị liệu là lắng nghe, thấu hiểu và đáp ứng lại với trẻ sao cho có thể giúp trẻ hiểu được nhiều hơn những cảm xúc của chính mình. Những khía cạnh tiêu cực về cảm xúc sẽ mất đi sự chi phối của chúng khi trẻ được giải bày và trải nghiệm những cảm xúc ấy trong một mối quan hệ có tính chấp nhận giữa trẻ với nhà trị liệu. Điều này giúp trẻ chuyển từ tình trạng phó mặc bản thân cho những cảm xúc giấu kín kia sang trạng thái làm chủ hơn đối với những cảm xúc ấy.

Liệu pháp này dựa trên nguyên lý của tâm lý trị liệu không hướng dẫn(non-directive psychotherapy) được phát triển bởi Carl Rogers tại Hoa Kỳ và được điều chỉnh bởi Virginia Axline để áp dụng vào trị liệu tâm lý cho trẻ em (được biết nhiều thông qua hai tác phẩm Dibs in Search of Self năm 1946 vàPlay Therapy năm 1947). Triết lý nền tảng là điều hiện hữu trong tất cả mọi con người, đó chính là khuynh hướng tự hiện thực hóa bản thân (self-actualization) cả ở người lớn lẫn ở trẻ em. Giả định được đặt ra là khi trẻ có cơ hội tự do giải bày các cảm xúc của chính mình, trẻ sẽ tìm thấy các giải pháp để giải quyết các khó khăn về cảm xúc của bản thân và trẻ sẽ sử dụng nhà trị liệu cùng các trải nghiệm trong khi chơi để thực hiện điều đó.

Điều rất quan trọng khi tiến hành là cần phải hết sức lưu tâm đến nhu cầu cần được giúp đỡ của chính đứa trẻ thay vì chỉ tập trung vào những việc như khảo sát hoặc đánh giá .

Có nhiều phuơng pháp tiếp cận trong lĩnh vực trị liệu trẻ em. Schaefer và O’Conner (1983) và Schaefer (1993) đã điều chỉnh liệu pháp chơi cho từng loại rối nhiễu chuyên biệt ở trẻ em, như Chơi trị liệu theo kiểu “kê đơn” (“prescriptive” play therapy). Tương tự, Redgrave (2000) cũng tổ chức can thiệp dựa trên những yêu cầu chính của việc trị liệu. Carroll (1998) còn khẳng định rằng tất cả cách thức tiếp cận khác nhau đều có giá trị như nhau. Tuy nhiên, kiểu cách chiết trung như thế cũng tạo nên một số trở ngại: nó mơ hồ và dễ dãi phát triển những phương thức trị liệu theo những khuôn khổ lý thuyết có tính rập khuôn và thô thiển. Trong huấn luyện cũng như trong thực hành, đã có sự nhầm lẫn lớn giữa chơi trị liệu (play therapy) với các cách can thiệp có sử dụng chơi (play related intervention) như những phương pháp để đánh giá đứa trẻ hoặc giúp trẻ thực hiện những thay đổi trong đời sống. Các chuyên viên thực hành (practitioners) cũng thường sử dụng chơi như một phương tiện hỗ trợ cho việc giao tiếp với trẻ em, điều này khi được thực hiện kỹ lưỡng cũng có giá trị về mặt trị liệu; tuy nhiên mục tiêu và phương pháp là rất khác biệt và phải được phân biệt rõ.

I. CÁC TIẾP CẬN CHÍNH ĐỐI VỚI CHƠI TRỊ LIỆU

Chơi trị liệu là cách thức để tạo nên những trải nghiệm sâu sắc về mối quan hệ giữa nhà trị liệu với những trẻ em (hoặc người trẻ tuổi), trong đó chơi là một môi trường giao tiếp chủ yếu (Wilson, 2000). Thông thường trong trị liệu ở người lớn, mục đích của những trải nghiệm là dẫn đến các thay đổi trong mối quan hệ cơ bản của thân chủ, những mối quan hệ mà trước đó đã có những tổn thương và bị lệch lạc trong quá trình phát triển. Còn trong trị liệu trẻ em, mục đích là để đưa chức năng cảm xúc và chức năng xã hội của trẻ trở lại ngang tầm với giai đoạn phát triển của lứa tuổi sao cho trẻ có thể lấy lại tiến trình phát triển bình thường (O’Conner & Schaefer, 1994; Ryan & Wilson, 1995). Trái với cách tiếp cận chủ yếu sử dụng lời nói khi làm việc với người lớn, chơi là cách được sử dụng ở trẻ em bởi vì chơi là hoạt động mà trẻ có khả năng thích nghi tốt và chơi cũng là hoạt động có chức năng tổ chức (organizing function) trong phát triển ở trẻ em.

Chơi sử dụng chủ yếu các biểu tượng không lời (non-verbal symbols) và là một trong số những cách thức chính để trẻ phát triển các hiểu biết, khám phá các xung đột, cũng như “ôn lại” các kỹ năng về cảm xúc và xã hội. Sau các công trình của Anna Freud và Melanie Klein đã hợp nhất hoạt động chơi với các buổi phân tâm cho trẻ em kể từ thập niên 1930, chơi trị liệu được phát triển thành nhiều phương pháp tiếp cận chủ yếu như sau: liệu pháp chơi theo kiểu phân tâm (psychoanalytic play therapy), liệu pháp chơi nhận thức-hành vi (cognitive behavioral play therapy), liệu pháp chơi có cấu trúc (structural play therapy) và liệu pháp chơi không hướng dẫn hay còn gọi là liệu pháp chơi lấy đứa trẻ làm trọng tâm (child-centered play therapy). Ngoài ra còn một số các liệu pháp chơi khác được gọi tên theo trường phái lý thuyết như ở người lớn như Jungian, Adlerian, Gestalt…

LIỆU PHÁP CHƠI THEO ĐỊNH HƯỚNG PHÂN TÂM

Mặc dù Freud làm việc chủ yếu với người lớn, quá trình phân tích của ông đối với bé Hans (có cha là một nhà trị liệu) cùng với các quan sát của ông về ý nghĩa của chơi ở trẻ em đã mở đường cho Anna Freud và Melanie Klein về sau phát triển nên phân tâm học trẻ em. Freud viết:

Công việc yêu thích nhất và thu hút nhất đối với trẻ em là chơi. Chúng ta có thể nói rằng một đứa trẻ khi chơi sẽ hành xử như một nhà văn với đầy trí tưởng tượng, thông qua đó trẻ sáng tạo nên một thế giới của chính mình, hay nói đúng hơn, trẻ sắp đặt lại các sự vật trong thế giới của mình, bố trí chúng theo một cách thức mới sao cho trẻ có thể cảm thấy thoải mái hơn. Sẽ không đúng nếu nói rằng trẻ không nắm bắt thế giới của trẻ một cách nghiêm túc; trái lại, trẻ đã sử dụng việc chơi một cách rất nghiêm túc và đã đầu tư rất nhiều tình cảm của mình vào trong đó. Điều đối ngược với chơi không phải là làm việc, mà là thực tế. Tuy đã đầu tư năng lượng cảm xúc rất nhiều vào thế giới vui chơi của mình, trẻ vẫn hoàn toàn phân biệt rõ chúng với thực tế đời sống; trẻ chỉ vay mượn các đối tượng và tình huống mà trẻ có thể tưởng tượng nên từ thế giới thực tế hữu hình mà thôi. Chỉ duy với điều liên hệ này – giữa chơi và thực tế đời sống – mới giúp phân biệt sự khác nhau giữa chơi ở trẻ em với trạng thái mơ mộng…

Freud, 1974; 173-174.

Klein và Anna Freud, làm việc ở Vienna và Luân Đôn vào các thập niên 1920 và 1930, đã có những đóng góp cho việc phát triển chơi trị liệu. Cả hai đều tin rằng nhiều rối loạn tâm lý ở trẻ em là kết quả của các xung đột vô thức. Cả hai cũng cho rằng các rối loạn có thể được giải quyết và cái tôi của trẻ có thể được tăng cường bằng cách mang các thành phần vô thức này vào tầng ý thức thông qua quá trình diễn giải của nhà trị liệu về các nội dung chơi và giấc mơ của trẻ em. Cả hai đều xem nội thị (insight) là phần thiết yếu cho giải pháp và khả năng này không thể xảy ra nếu không có tiến trình “khơi thông” (working through).

Trong phân tâm trẻ em, chơi được xem là cách thay thế cho liên tưởng tự do ở người lớn; cả hai đều thoát khỏi sự kiểm duyệt của đời sống thực tế. Công việc chính của một nhà phân tâm trẻ em là tìm cách hiểu và diễn giải các nội dung chơi mang tính biểu tượng của trẻ. Klein đã trang bị trong phòng chơi nhiều loại chất liệu chơi, các hình mẫu tượng trưng và những đồ chơi không tự vận hành (non-mechanical) để kích thích trẻ chơi một cách tưởng tượng.

Có sự khác nhau giữa Klein và Anna Freud về bản chất mối quan hệ giữa trẻ với nhà trị liệu và mức độ diễn giải các giao tiếp bằng lời cũng như không lời của trẻ, tuy vậy cả hai tác giả đều đã góp phần quan trọng giúp cho việc hiểu và làm việc với trẻ em. Tuy nhiên, phân tâm trẻ em cũng giống như phân tâm người lớn, đều là những quá trình chuyên môn hóa cao và rất tốn thời gian. Ở Châu Âu và Hoa Kỳ, cách tiếp cận này dần chuyển thành tâm lý trị liệu theo định hướng phân tâm (analytically oriented psychotherapy), nghĩa là cách tiếp cận với cùng những nguyên lý và kỹ thuật nhưng ít đi sâu hơn, ngắn hạn hơn và mục tiêu giới hạn hơn. Ngoài ra, các lý thuyết về phát triển trẻ em của phân tâm học vẫn có thể giúp ích cho các trường phái khác (ví dụ cách tiếp cận chơi trị liệu không hướng dẫn) ngay cả khi các kỹ thuật phân tâm không được sử dụng.

LIỆU PHÁP QUAN HỆ ĐỐI TƯỢNG (OBJECT RELATIONS THERAPY)

Winnicott, mặc dù đưọc huấn luyện theo trường phái của Klein, nhưng lại làm việc theo liệu pháp quan hệ đối tượng theo kiểu Anh, cùng với Fairbairn, Dicks và Bowlby. Ông cũng đã phát triển riêng cho mình một kiểu tiếp cận có tính thuyết phục cao trong làm việc với trẻ em. Ông xem chơi là trung tâm của những trải nghiệm có tính trị liệu và có sự liên hệ trực tiếp với điều mà ông gọi là “khu vực trung gian” (intermediate area). Vì thế, theo quan điểm của ông, chơi là phương tiện để đứa trẻ quản lý sự chuyển tiếp giữa thế giới nội tâm bên trong và thực tại bên ngoài, vì thế nó luôn ở trên lằn ranh giữa cái chủ quan và những gì mà trẻ nhận thức được một cách khách quan (Winnicott, 1988).

Cách tiếp cận của Winnicott có thể được xếp vào loại liệu pháp có hướng dẫn và có tính diễn giải cao (directive and interpretive). Có tính hướng dẫn là vì nhà trị liệu đôi lúc chọn lựa một hình thức chơi đặc biệt nào đó như một phương tiện giao tiếp chính, chẳng hạn trò chơi “vẽ tiếp nét” (squiggle game) rất nổi tiếng của Winnicott trong đó nhà trị liệu và thực hiện luân phiên thực hiện những nét vẽ cho đến khi hoàn tất một bức tranh và cho những lời bình về những gì mà mình đã vẽ. Có tính diễn giải là vì khi đáp ứng lại với những nội dung chơi hoặc giấc mơ của trẻ nhà trị liệu sẽ phát biểu thành lời những liên hệ giữa những hành vi được biểu hiện nơi đứa trẻ với những cảm xúc có thể còn ẩn giấu bên trong vô thức. Trọng tâm chính của liệu pháp là nhằm bộc lộ một cách có hệ thống những tư liệu bên trong vô thức, nhưng các tư liệu được bộc lộ này phải giới hạn lại bên trong thời hạn cho phép của phiên trị liệu.

Winnicott cũng thừa nhận một số cách thức tiếp cận khác trong làm việc với trẻ em. Đôi khi ông xem hoạt động chơi ở trẻ em như sự phản ánh lại các trải nghiệm được mô tả lại bởi những người chăm sóc trẻ, thường là người mẹ; đôi khi ông diễn giải điều này cho trẻ, đôi khi lại không; có lúc ông đáp ứng lại các giao tiếp của trẻ bằng chính những ngôn từ và ẩn dụ của trẻ mà không khám phá các ý nghĩa biểu tượng chứa đựng bên trong chúng, có lúc ông lại diễn giải và liên hệ chúng với những tư liệu trong lịch sử của trẻ. Cách tiếp cận của Winnicott đôi lúc lại khá giống với liệu pháp chơi không hướng dẫn; và thực vậy khi thừa nhận rằng “tâm lý trị liệu chiều sâu có thể được thực hiện mà không cần sử dụng cách diễn giải”, Winnicott đã trích dẫn và chấp nhận Axline (Winnicott, 1988). Hơn nữa, ý kiến của ông về vai trò của chơi trong việc giúp trẻ giao tiếp và làm chủ những thực tại bên ngoài cũng như bên trong nội tâm trẻ đã giúp người ta thấu hiểu hơn về tiến trình trị liệu.

TIẾP CẬN NHẬN THỨC – HÀNH VI (CBT)

Cách thức tiếp cận này bắt nguồn từ quan điểm cho rằng tất cả những hành vi của con người đều có mục đích và đều do học tập mà có. Liệu pháp này có tính hướng dẫn và được dựa trên những hiểu biết về nhận thức và hành vi của con người. Trong liệu pháp này, nhà trị liệu cùng với thân chủ nhất trí với nhau về mục tiêu can thiệp và thiết kế các hoạt động và đáp ứng sao cho những tác nhân củng cố tích cực có thể thúc đẩy hình thành những hành vi mong muốn; và loại bỏ đi những hành vi được xem là không mong muốn. Trong các can thiệp hành vi theo truyền thống, các hoạt động chơi ít khi được sử dụng; các kỹ thuật chủ yếu được thực hiện bởi cha mẹ hoặc giáo viên và chú trọng đến những tương tác của trẻ với môi trường xung quanh.

CBT là liệu pháp được áp dụng rộng rãi trong các nhóm làm việc về sức khỏe tâm thần cho trẻ em và vị thành niên và có nhiều hiệu quả. Mặc dù trọng tâm và phong cách có sự khác biệt, các nhà trị liệu CBT cũng có chung quan điểm với các trường phái tâm động học và thân chủ trọng tâm về những trải nghiệm trong trị liệu. Truax và Carrkhuff (1967) khi viết về mối quan hệ trị liệu từ quan điểm của Rogers đã cho rằng ít nhất có một số khía cạnh trong các tương tác giữa thân chủ và nhà trị liệu có thể được quan niệm theo cách nhìn của lý thuyết học tập (learning theory). Họ cho rằng các kế hoạch trị liệu được thiết kế chủ yếu là nhằm:

(1) Củng cố những khía cạnh tích cực trong ý niệm về bản ngã của thân chủ;

(2) Củng cố những hành vi tự khám phá bản thân;

(3) Loại bỏ các đáp ứng lo âu hoặc sợ hãi liên quan đến các tình huống đặc hiệu;

(4) Củng cố các mối quan hệ, tương tác giữa người với người; giảm khả năng học tập những đáp ứng sợ hãi hoặc né tránh khi quan hệ với con người (Sutton, 1979).

Từ quan điểm của trường phái nhận thức, Sutton còn đưa thêm một chức năng khác:

(5) Chúng cho phép làm sáng tỏ những mâu thuẫn giữa cảm xúc, thái độ và hành vi, cho phép sự thống họp xảy ra đầy đủ hơn.

LIỆU PHÁP LÀM GIẢM NHẸ (RELEASE THERAPY) VÀ KỸ THUẬT HIỂN THỊ THẾ GIỚI (WORLD TECHNIQUE)

Đây là hình thức giúp cho đứa trẻ có những trải nghiệm đau thương và sang chấn có thể khơi thông những cảm xúc gây ra bởi sang chấn và vượt lên làm chủ những cảm xúc ấy. Liệu pháp này dựa trên ý tưởng theo quan điểm tâm động học về một sự thúc ép lập đi lập lại bằng cách tái diễn và trải nghiệm lại một sự kiện đặc biệt nào đó sẽ giúp cho những cảm xúc bị dồn nén, bị tắc nghẽn có thể được vơi đi và dần dần được loại bỏ. Mặc dù trẻ được tự do lựa chọn cách thức chơi, các chất liệu chơi tự chúng là có giới hạn và được lựa chọn để khuyến khích trẻ thể hiện các sang chấn thông qua chơi (play out their traumas).

Cách tiếp cận này được phát triển bởi Levy tại Hoa Kỳ (1938), tuy nhiên lại mang nhiều tính chất tương đồng với kỹ thuật của Lowensfeld trong việc chọn lựa một cách cẩn thận những vật liệu chơi chuyên biệt. Kỹ thuật của Lowensfeld là World Technique nghĩa là kỹ thuật thị hiện lại thế giới mà trẻ đang sống. Kỹ thuật này được Lowensfeld giới thiệu tại Viện Tâm lý học Trẻ em Luân Đôn trong thập niên 1920, và vẫn được sử dụng cho đến nay với nhiều cải biên bởi các nhà thực hành ở Châu Âu, Bắc Mỹ và trên thế giới. Trẻ được chơi với một khay cát cùng với nhiều vật liệu thu nhỏ có hình người, thú vật, nhà cửa, xe cộ… Trẻ được khuyến khích tạo nên một bức tranh ba chiều – một “thế giới” ở trên cát. Trong cách mà trẻ chơi có những ý nghĩa mà cả hai sẽ cùng tìm hiểu và khám phá. Bà cho rằng những “thế giới” mà trẻ tạo nên thường phản ánh các khía cạnh của vấn đề mà trẻ gặp phải, với những lời bình về nội dung chơi, đứa trẻ có thể nhận biết và làm rõ được những tình cảm, trải nghiệm và những cảm giác hỗn độn của mình. Bà gọi đó là quá trình “suy nghĩ không lời” (non-verbal thinking). Khi đứa trẻ đã hoàn tất việc tạo dựng “thế giới trên cát”, nhà trị liệu cần phải khám phá những ý nghĩa (đối với trẻ) của những gì đã được tạo lập. Sự diễn giải không được nói ra cho đến khi đứa trẻ đạt đến sự “sẵn sàng về mặt cảm xúc” (emotional readiness) – vào chính thời điểm đó, cùng với kỹ năng diễn giải đúng của nhà trị liệu, trò chơi của trẻ sẽ thay đổi và một chủ đề mới sẽ xuất hiện (Lowensfeld, 1979). Tóm lại, Lowensfeld tin rằng khả năng suy nghĩ và nhu cầu cảm nhận những trải nghiệm đã có sẵn ngay từ khi trẻ được sinh ra, nhưng do ngôn ngữ không có đủ như một công cụ suy nghĩ nên trẻ phải tư duy bằng các hình ảnh.

Đặc trưng của tư duy tiền ngôn ngữ là cách thức mà nó tập hợp các thành tố lại với nhau… Trong tư duy tiền ngôn ngữ, các nhóm thành tố được tạo lập trên cơ sở một sản phẩm được chia sẻ duy nhất (only one shared property) thường dưới thức cảm giác, cảm xúc hoặc tri giác khi chúng được trải nghiệm một cách chủ quan… Cơ sở cho việc tập hợp các thành tố là “Làm thế nào mà các thứ này khiến tôi cảm thấy”

Lowensfeld, 1979

Có những yếu tố trong công việc của Lowensfeld tương đồng với cách tiếp cận không hướng dẫn, chẳng hạn như trong phần lớn thời gian chơi trên cát, các chú giải của nhà trị liệu là những lời có tính mô tả chứ không phải là diễn giải. Tuy nhiên, phương pháp này chủ yếu dựa trên các nguyên lý phân tâm học. Cấu trúc rõ rệt của phiên trị liệu và sự khuyến khích trẻ chơi theo một cách thức chuyên biệt tương tự như liệu pháp của Levy, đồng thời sự diễn giải các nội dung mang tính biểu tượng là kỹ thuật mang đậm tính chất của Jung, từ đó cho thấy liệu pháp của Lowensfeld xuất phát từ truyền thống phân tâm hơn là từ Rogers.

LIỆU PHÁP CHƠI KỂ CHUYỆN (NARRATIVE PLAY THERAPY)

Cách tiếp cận này được cải biên từ cách tiếp cận kể chuyện của David Epston và Michael White (1992); nó được áp dụng trong trị liệu cá nhân với một trẻ hoặc như một phần trong trị liệu hệ thống gia đình. Nguyên lý nền tảng là: cuộc sống con người được góp phần bởi những “câu chuyện” mà họ tự kể với chính mình và những câu chuyện ấy tạo nên một khung tham chiếu mà từ đó người ta diễn giải về đời sống của mình.

Ở những cá nhân có vấn đề, nhiều câu chuyện đa dạng khác nhau sẽ trở nên một chuyện, hoặc tạo nên một thứ bản sắc (identity), từ đó trở nên nổi trội trong quan điểm của người đó khi xem xét chính mình, cũng như sẽ ảnh hưởng lên trên cách người khác xem xét họ, đến nỗi bản thân họ và vấn đề của họ trở nên một. Mục đích là giúp tách bạch giữa thân chủ và vấn đề của họ, ngoại hiện nó sao cho thân chủ có thể kiểm soát được nó thay vì bị hòa lẫn vào nó.

Marner (2000) đã trình bày nhiều ví dụ minh họa cách thức mà những trẻ ỉa đùn hoặc sợ bóng đêm đã được khuyến khích xem các vấn đề này như những thứ ở bên ngoài con người của trẻ, chẳng hạn như là những con quái vật hoặc những người khổng lồ, đang cố kiểm soát đứa trẻ. Bằng cách trục xuất chúng (nhốt con quái vật vào hộp rồi ném đi), hoặc đánh lừa chúng, đứa trẻ có thể giảm bớt sự phó mặc của trẻ với vấn đề của mình, rồi có thể bắt đầu kiến tạo lại những câu chuyện kể cá nhân hoặc những cách sống khác thú vị hơn.

Một phương pháp tiếp cận cũng sử dụng cách kể chuyện, nhưng với một cách thức và nền tảng lý thuyết hơi khác, đó là sử dụng những câu chuyện kể để giúp trẻ xử lý các cảm xúc của mình với sự thấu cảm. Một câu chuyện kể có tính trị liệu thường sử dụng trí tưởng tượng và thuật ẩn dụ nhiều hơn là những lời lẽ có tính tư duy với ý nghĩa thông tục. Chuyện kể giúp giao tiếp với trẻ sâu sắc hơn, còn lời nói thường ngày thì khô khan hoặc quá giản lược khiến những trải nghiệm của trẻ như thể bị “dát mỏng” đi và vì thế sẽ không giao tiếp với trẻ một cách hiệu quả.

Ann Cattanach và cộng sự ở Anh phát triển cách tiếp cận chơi trị liệu cũng rút ra từ liệu pháp kể chuyện nhằm giúp trẻ em trải qua những sự kiện phức tạp trong đời sống. Bà viết:

Trẻ chơi, kể những câu chuyện về nội dung chơi và nhà trị liệu lắng nghe, hoặc cũng có thể đặt ra những câu hỏi để làm rõ ý nghĩa, và “bối cảnh hóa” câu chuyện xoay quanh những hoàn cảnh xã hội đang hiện diện trong đời sống đứa trẻ… Một số trẻ em và người trẻ cần đến những giải thích của nhà trị liệu về hoàn cảnh xã hội và những giải thích ấy được lồng vào trong chuyện kể và nội dung chơi… Chuyện kể thường không phải là những mô tả về những sự kiện thật trong đời sống mà là những câu chuyện liên quan đến đời sống tưởng tượng…

Ann Cattanach, 2002.

LIỆU PHÁP CHƠI CÓ CẤU TRÚC (STRUCTURED PLAY THERAPY)

Đây là cách tiếp cận được phát triển bởi Oaklander (1978) trong khuôn khổ trị liệu theo kiẻu Gestalt. Nhà trị liệu sử dụng kỹ thuật hướng dẫn trẻ đi vào lãnh địa trò chơi thông qua đó nhà trị liệu cùng với trẻ làm việc trên các trải nghiệm. Các trải nghiệm này thường bị xem là “có vấn đề”; những nhà trị liệu khi khảo sát trẻ cũng có thể có nhận định như vậy. Kỹ thuật chơi cũng như vật liệu chơi có thể thay đổi tùy theo cách đánh giá vấn đề ở trẻ; có thể bao gồm việc sử dụng chiếc ghế trống, những huyễn tưởng có hướng dẫn (guided fantasy), hoặc kể chuyện qua lại – trong đó nhà trị liệu nghe đứa trẻ kể một câu chuyện, rồi đáp ứng lại bằng một câu chuyện cùng những nhân vật và sự kiện như thế nhưng bao gồm thêm những điều chỉnh lành mạnh hơn và có thêm giải pháp cho các xung đột. Công trình của Oaklander rõ ràng có tính chất tưởng tượng và đầy tính sáng tạo. Những ý tưởng của bà sau đó cũng đã được sử dụng và cải biên bởi các tác giả khác ở Hoa Kỳ như Aldgate và Simmonds (1988).

Ở Anh, Redgrave cũng đã phát triển một cách tiếp cận mà ông gọi là “chăm – chữa” (care-therapy), trong đó có sử dụng những kỹ thuật có hướng dẫn (directive) và ông phân biệt nó với những liệu pháp chơi tự do (free- or non-focused play) (Redgrave, 1987). Dữ liệu hiện có cho thấy những liệu pháp chơi ở Anh đã chia sẻ nhiều tính chất đặc trưng của cách tiếp cận chơi trị liệu có cấu trúc và có trọng tâm của Redgrave. Redgrave cũng đã mô tả cách thức ông giúp trẻ em kềm chế những cơn giận, để trẻ có thể xem xét những “cách thức giải bày cơn giận hữu hiệu lẫn không hữu hiệu”, thông qua sử dụng cách vẽ tranh, các hoạt động, hoặc dùng cách minh họa một sơ đồ chiếc máy hơi nước để kiểm soát cơn giận.

CÁC CAN THIỆP LIÊN QUAN ĐẾN CHƠI (PLAY RELATED INTERVENTIONS)

Một số các hoạt động chơi cũng có thể được sử dụng để giúp trẻ và nhà trị liệu giao tiếp vói nhau hiệu quả hơn khi nói về những sự kiện khó khăn. Mục đích của cán thiệp này là nhằm để đánh giá đứa trẻ, hoặc để chuẩn bị cho trẻ đương đầu với những sự kiện khó khăn trong đời sống, chẳng hạn như chuẩn bị vào ở trong một cơ sở chăm sóc. Những can thiệp này cần phải được phân biệt với các liệu pháp chơi (play therapies). Trong liệu pháp chơi, các can thiệp được duy trì dài hạn và mục đích nhằm giúp trẻ đạt đến những thay đổi sâu hơn những chức năng về cảm xúc và xã hội.

Trong liệu pháp chơi, các can thiệp được duy trì dài hạn và mục đích nhằm giúp trẻ đạt đến những thay đổi sâu hơn những chức năng về cảm xúc và xã hội.

CÁC KIỂU GIAO TIẾP LIÊN QUAN ĐẾN CHƠI (PLAY RELATED COMMUNICATIONS)

Một số tác giả (Redgrave, 1987, 2000; Williamson, 1990) đã mô tả một số cách can thiệp trong đó các vật liệu được sử dụng để gia tăng khả năng giao tiếp của trẻ với người lớn và cũng giúp trẻ hiểu biết nhiều hon về các sự kiện. Họ đã viện dẫn lý do này để sử dụng các con rối, điện thoại đồ chơi hoặc các hình nhân trong nhà búp bê…. Giả định là: trẻ có thể chuyển vị (displace) những tình cảm của mình hướng vào các vật liệu chơi và trẻ có thể giao tiếp với một con rối thì ít cảm thấy lo âu hơn là khi nói chuyện trực tiếp với một người lớn. Trẻ nhỏ thường ít lời hơn người lớn và phương tiện phi ngôn ngữ là cách giao tiếp dễ sử dụng hơn. Thông qua quan sát trẻ chơi, người lớn có thể dễ dàng hơn trong việc đánh giá mức độ hiểu biết của trẻ đối với một hoàn cảnh cụ thể nào đó. Redgrave đã mô tả như sau:

… Về những tình huống xã hội hoặc tâm lý – xã hội liên quan đến đứa trẻ, chúng ta có thể khám phá và cố gắng giải thích những sự việc ấy diễn ra như thế nào… Nhiều công cụ có thể được sử dụng để giúp trẻ đương đầu với những khía cạnh xã hội và tâm lý – xã hội trong hoàn cảnh sống hiện tại của trẻ. Bản đồ sinh thái (ecomap) và sơ đồ xã hội (sociogram) là những ví dụ…

Redgrave, 1987.

Trong một trường hợp khác, Redgrave mô tả tiến trình “bắt cầu” (bridging) như sau:

… Đứa trẻ bắt đầu xây dựng cầu bằng cách đặt một số viên gạch ở hai đầu cầu. Ở một đầu chúng tôi đặt một vật tượng trưng cho trẻ, đầu cầu bên kia là vật tượng trưng cho người chăm sóc trẻ trong tương lai. Tuy nhiên, ngoài một số viên gạch đã được đặt vào, phần còn lại của cây cầu chỉ được thực hiện như một đường đứt quãng…

Ý tưởng cần được trao đổi là trẻ sẽ sống với người chăm sóc và có những việc cần phải được bàn đến trước khi việc này xảy ra… Bằng cách sử dụng những viên gạch để bàn luận những gì cần bàn, trẻ và người chăm sóc sẽ xây nên một chiếc cầu và sau cùng đến được với nhau… (như trường hợp trẻ được một gia đình nhận nuôi)

Redgrave, 2000.

Cách tiếp cận giao tiếp với trẻ như trên sẽ trở nên quen thuộc với nhiều nhà trị liệu. Các đoạn trích dẫn trên đây nhằm nhấn mạnh sự khác biệt giữa chơi trị liệu và các hoạt động chơi có mục đích thực hiện các quan tâm chuyên biệt của ngưòi lớn.

CHƠI ĐỂ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ

Marvasti (1989) định nghĩa chẩn đoán thông qua chơi (play diagnosis) là “một kỹ thuật giúp trẻ bộc lộ các xung đột nội tâm, các huyễn tưởng, ước muốn và những nhận thức của trẻ về thế giới xung quanh…” Các vật liệu chơi được chọn lựa cẩn thận để nhà trị liệu có thể tập trung nhiều vào những sự kiện có ý nghĩa trong đời sống của trẻ và có thể đánh giá được những tác động của những sự kiện đó lên nhân cách và quá trình phát triển của trẻ. Việc sử dụng chơi để đánh giá dựa trên ý tưởng rằng trong khi chơi, đứa trẻ sẽ thể hiện ra bằng hành động (act out) những cảm xúc thật của trẻ, với sự hỗ trợ của một số cơ chế tự vệ mà chủ yếu là phóng chiếu, chuyển vị và biểu tượng hóa. Những nỗi lo âu và sự thúc ép thường gặp sẽ không vận hành bởi vì những cảm xúc này sẽ được phóng chiếu và chuyển vị lên các vật liệu chơi. Do vậy, những hoạt động thực hiện trên những con búp bê sẽ dễ dàng hơn là trên những đứa trẻ thực.

Trong buổi chơi, Jimmy bố trí một gia đình búp bê phía bên ngoài ngôi nhà (dollhouse). Sau đó, búp bê mẹ mang ra một chú chó con khiến cả gia đình chú ý đến. Lát sau, một con quái vật xuất hiện và bắt cóc chú cún mang đi…Marvasti, 1989.

Trò chơi trên đây thể hiện nỗi oán giận của Jimmy đối với sự xuất hiện của một cô giữ trẻ trong gia đình cùng với sự giận dữ mà nó đang cảm thấy. Các xung động hủy hoại của đứa trẻ đối với cô giữ trẻ được giả định là đã được chuyển vị vào con quái vật. Ngoài ra, Jimmy cũng có thể sử dụng cơ chế biểu tượng hóa; trẻ đã dùng chú chó con để thay thế cho cô giữ trẻ.

Điều được thấy rõ trong ví dụ trên đó là trong khi chơi trẻ thường bận tâm về những gì xảy ra trong thực tại nội tâm, nghĩa là cách trẻ nhận thức về các sự kiện, nhiều hơn là những gì xảy ra trong thực tế khách quan. Thực tại nội tâm của trẻ, thông qua những nhu cầu và nỗi sợ hãi, có thể là hình ảnh bị bóp méo của thực tế khách quan. Một trong những công việc quan trọng của nhà thực hành là phải diễn giải những nội dung chơi của trẻ, hiểu được những ý nghĩa mang tính biểu tượng của nó và phân biệt rõ những gì xảy ra trong trò chơi của Jimmy với những việc thực sự xảy ra trong môi trường sống của trẻ. Trong khi đó nếu buổi chơi được thực hiện một phần để đánh giá những nhu cầu trị liệu của trẻ, mối quan tâm chủ yếu là phải xác định được thực tại nội tâm và những nhận thức của trẻ về những sự kiện và các mối quan hệ quan trọng trong đời sống.

Chơi để chẩn đoán và các can thiệp liên quan đến chơi có cùng những giả định và vì thế cùng lý do để sử dụng. Chẳng hạn nhà trị liệu có thể sử dụng con rối để khảo sát khả năng đứa trẻ có thể bị xâm hại bởi vì khi nói ra câu chuyện của mình thông qua những con rối trẻ sẽ ít cảm thấy e sợ hơn; nói cách khác khi sự kiểm duyệt do trao đổi bằng lời nói bị dỡ bỏ, trẻ có thể chuyển vị những cảm xúc và hành động của mình lên trên con rối. Chơi là hương tiện giao tiếp của trẻ nhỏ, trẻ thiểu năng hoặc những người trẻ có những hạn chế về khả năng ngôn ngữ và trình độ nhận thức. Vì thế, trước khi trẻ có được khả năng tự duy trừu tượng và sự lưu loát về ngôn ngữ để diễn đạt các trải nghiệm, trẻ sẽ sử dụng các vật tượng trưng dễ dàng hơn khi dùng lời nói (chẳng hạn cái cây tượng trưng cho lịch sử quá khứ của một gia đình). Việc sử dụng chơi ở đây được dựa trên giả định rằng hoạt động chơi là một lĩnh vực tư duy ít chịu sự kiểm duyệt và nó phù hợp với trình độ phát triển về trí tuệ, cảm xúc và nhận thức của trẻ.

Trong chơi để chẩn đoán có sự phát huy tối đa khả năng chơi tự do của trẻ và việc chẩn đoán cũng phụ thuộc phần lớn vào khả năng của nhà trị liệu trong việc quan sát, đánh giá và diễn giải các hoạt động chơi của trẻ. Mặc dù các vật liệu chơi được chọn lựa cẩn thận, các kỹ thuật trong chơi để chẩn đoán ít có tính hướng dẫn hơn các hình thức giao tiếp liên quan đến chơi như đã mô tả ở phần trên.

II. LIỆU PHÁP CHƠI KHÔNG HƯỚNG DẪN

Liệu pháp chơi không hướng dẫn được phát triển một cách đầy đủ nhất là bởi Virginia Axline thông qua hai quyển sách xuất bản năm 1946 và 1987, cùng một loạt các bài viết và công trình nghiên cứu về chơi trị liệu. Mặc dù cùng thời gian nhiều tác giả khác cũng có đề cập đến loại hình tiếp cận này như Allen (1942), Dorfman (1976) và Moustakas (1953), Axline vẫn được xem là tác giả tiêu biểu nhất. Tác phẩm đầu tiên (Axline, 1946) là sự cống hiến của bà trong một nghiên cứu về trường hợp một đứa bé sáu tuổi, Dibs. Quyển sách đã thu hút nhiều độc giả như một báo cáo đầy đủ về một mối quan hệ trị liệu, những cách thức mà một đứa trẻ thông qua chơi có thể đạt được khả năng giải quyết vấn đề và làm chủ các xung đột nội tâm của mình. Trong quyển sách thứ hai (Axline, 1987), bà đã nêu ra 8 nguyên tắc thực hành cùng những ví dụ về những tình huống trong phiên trị liệu.

Công trình của Axline gây ảnh hưởng lớn trong lĩnh vực thực hành chơi trị liệu. Nhiều tác giả khác, mặc dù không tán thành cách tiếp cận không hướng dẫn, vẫn thừa nhận giá trị từ những ý tưởng của Axline đối với công việc của họ. Winnicott, khi bàn đến những trải nghiệm có thực một cách sâu đậm mà trẻ có được thông qua chơi đã bình luận như sau:

Quan sát này giúp chúng ta hiểu được cách thức làm thế nào mà tâm lý trị liệu chiều sâu có thể thực hiện được mà không cần có sự diễn giải. Một ví dụ cho điều này là công trình của Axline (1987) ở New York… Tôi đánh giá cao công trình của Axline theo một cách thức đặc biệt bởi vì nó đã kết nối với điều mà tôi đã nêu khi báo cáo về một thời điểm khi đứa trẻ tự ngạc nhiên về chính bản thân mình… Đó không phải là thời điểm khi mà kỹ thuật diễn giải thông thái của tôi có ý nghĩa…Winnicott, 1988

Tuy nhiên, khi tổng lược tài liệu về chơi trị liệu, mặc dù vẫn được tham khảo và trích dẫn rộng rãi mãi cho đến gần đây, mô hình tiếp cận của Axline đã thất bại trong việc hình thành một trường phái tư tưởng với phương pháp luận đầy đủ hơn và chặt chẽ hơn. Ngoài ra, chức năng của chơi trong tiến trình trị liệu và sự liên hệ của chơi với sự phát triển tinh thần và cảm xúc cũng chưa được phân tích đủ.

Chơi trị liệu được dựa trên một thực tế rằng chơi là môi trường tự nhiên để đứa trẻ tự thể hiện bản thân. Đó chính là cơ hội để trẻ bộc lộ ra qua chơi (“play out”) những cảm xúc và vấn đề của trẻ; cũng giống như một số loại liệu pháp ở người lớn, một cá nhân có thể nói ra (“talk out”) các khó khăn của mìnhAxline, 1987

Gần đây, việc thực hành liệu pháp chơi không hướng dẫn đã được xem xét lại và được cập nhật, với những nền tảng lý thuyết và các thủ tục cũng trở nên chuyên biệt hóa chặt chẽ hơn. Nhiều nghiên cứu về tính hiệu quả của liệu pháp đã được thực hiện, phần lớn là tại Hoa Kỳ. Nhiều nghiên cứu cho thấy liệu pháp chơi không hướng dẫn là có hiệu quả nhất là khi có sự tham gia của phụ huynh vào tiến trình trị liệu và thời gian trị liệu ở mức tối ưu (Ray và cs., 2000). Tuy nhiên, vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu trên những cỡ mẫu lớn hơn, với những nhóm đối chứng, cũng như hiểu thêm về hiệu quả của liệu pháp chơi không hướng dẫn chẳng hạn như khi nào, trong hoàn cảnh nào và với vấn đề gì thì liệu pháp sẽ có mức độ thành công cao nhất.

NGUYÊN LÝ VÀ THỰC HÀNH

Liệu pháp chơi không hướng dẫn bắt nguồn từ những nguyên lý cơ bản của tâm lý trị liệu theo trường phái Rogers. Nguyên lý trung tâm của trường phái này chính là xem con người tự bản thân mình đã có sẵn khuynh hướng đạt đến chức năng sống lành mạnh hơn và tốt hơn, từ đó có khả năng tự giải quyết các vấn đề của mình một cách thỏa đáng khi có được cơ hội và bầu khí thích hợp để thực hiện điều đó. Rogers xem nhà trị liệu có vai trò tạo nên những điều kiện tốt như thế để giúp thân chủ “tự hiện thực hóa” bản thân họ. Ông cũng tin rằng có những tính chất đặc trưng cốt lỏi để một nhà trị liệu có thể làm việc này trong thực tế bao gồm: sự trung thực, lòng nhiệt tình không chiếm hữu và khả năng thấu cảm đúng đắn.

Thêm vào đó, trong một mối quan hệ trị liệu hiệu quả, nhà trị liệu còn có khả năng đáp ứng lại với những điều thân chủ đang nói, phản ảnh lại cho thân chủ biết rằng nhà trị liệu đã hiểu được những gì thân chủ đang trải nghiệm. Thông qua sự phản ảnh đúng đắn của nhà trị liệu, thân chủ sẽ nhận ra những cảm xúc của mình và trở nên làm chủ đối với chúng.

Phản ảnh là kỹ thuật được sử dụng trong thời điểm hiện tại, không có tính chất diễn giải; nó sử dụng lại những tư liệu mà thân chủ đang trình bày và không cố gắng liên hệ những tư liệu hiện tại với những sự kiện đã xảy ra trong quá khứ. Axline định nghĩa phản ảnh như là “soi gương lại những cảm xúc và tâm trạng” giống như cách nhà trị liệu giao tiếp bằng những hình ảnh ẩn dụ mà thân chủ đã sử dụng. Phản ảnh vì thế không giống với kỹ thuật được sử dụng trong thuật phân tâm. Trong trị liệu phân tâm, thân chủ nói và làm; nhà trị liệu thì diễn giải và chuyển những hình ảnh ẩn dụ thành điều mà nhà trị liệu nghĩ rằng thân chủ dường như đang muốn thể hiện. Trong trị liệu cho người lớn, các “nội dung” có thể được nói thành lời; còn với trẻ em, các ẩn dụ thường là nội dung chơi, tuy không luôn nhất thiết là thế.

TÁM ĐIỀU HƯỚNG DẪN CỦA AXLINE

1.Nhà trị liệu phải pát triển một mối quan hệ thân thiện, nồng ấm với đứa trẻ qua đó một mối liên hệ gắn bó phải được hình thành càng sớm càng tốt.
9.Axline, 1987: 73-74

Nhà trị liệu phải chấp nhận đứa trẻ như chính con người mà trẻ đang là.
Nhà trị liệu phải giúp hình thành một cảm nhận về sự cho phép trong mối quan hệ này sao cho trẻ cảm thấy tự do trong việc thể hiện những cảm xúc của mình một cách trọn vẹn.
Nhà trị liệu phải sáng suốt nhận ra những cảm xúc mà trẻ đang thể hiện và phản ảnh lại bằng một cách thức sao cho trẻ có thể thấu hiểu được những hành vi của chính bản thân mình.
Nhà trị liệu duy trì một sự tôn trọng sâu sắc đối với khả năng của trẻ trong việc tự giải quyết vấn đề của mình miễn là được tạo cơ hội. Trách nhiệm lựa chọn và thực hiện sự thay đổi là việc của bản thân đứa trẻ.
Nhà trị liệu không cố gắng hướng dẫn trẻ làm gì, nói gì dưới bất kỳ hình thức nào. Đứa trẻ là người dẫn đường; nhà trị liệu theo sau.
Nhà trị liệu không cố thúc đẩy tiến trình trị liệu đi tới. Cần hiểu rằng đây là một tiến trình lâu dài, từ từ.
Nhà trị liệu chỉ nên thiết lập những giới hạn cần thiết để gắn kết tiến trình trị liệu với thực tế đời sống và giúp trẻ nhận ra trách nhiệm của trẻ trong mối quan hệ trị liệu này.

Axline cũng nhấn mạnh rằng liệu pháp không hướng dẫn là một tiến trình hợp nhất, trong đó mỗi nguyên lý nêu trên có tính đan xen và tương quan phụ thuộc với các nguyên lý khác. Vì thế khi nhà trị liệu có lòng tin vào sức mạnh của thân chủ trong việc tự giải quyết vấn đề sẽ mang lại khả năng chấp nhận thân chủ như chính con người vốn có của họ, sẵn sàng cho phép thân chủ lựa chọn và sẵn lòng tôn trọng các quyết định của họ. Tuy nhiên, sự chấp nhận như thế không có nghĩa là nhà trị liệu chỉ là một người quan sát thụ động trong các phiên trị liệu. Nhà trị liệu phải có khả năng tham gia tích cực, tạo lập bầu khí sao cho thân chủ có thể làm rõ các vấn đề và khám phá khả năng của họ. Điều làm cho liệu pháp này khác biệt với những cách thức can thiệp và các liệu pháp khác chính là bản chất “không hướng dẫn”. Chính đứa trẻ là người chọn lựa các trọng tâm và chủ đề khi chơi trong phòng trị liệu, bên trong những ranh giới, khuôn khổ được vạch ra một cách cẩn thận Vai trò của nhà trị liệu là tạo lập nên một mối quan hệ thân tình và tin cậy lẫn nhau, phản ảnh và đáp ứng lại các ý nghĩ, cảm xúc và hoạt động theo cách sao cho trẻ có thể tự giải quyết các vấn đề cảm xúc của mình bằng chính cách thức mà trẻ lựa chọn và xảy ra với nhịp độ của chính đứa trẻ đang thực hiện. Khác với những liệu pháp khác, sự phản ảnh mà nhà trị liệu thực hiện không bao gồm sự khen thưởng, diễn giải hoặc thách thức. Các giới hạn trong phòng trị liệu phải được thiết lập. Nhà trị liệu phải đảm nhận trách nhiệm của một người lớn trong việc bảo đảm sự an toàn cho trẻ, gìn giữ vật liệu chơi, phòng chơi và ẩn định khuôn khổ thời gian làm việc. Bên trong những giới hạn được thiết lập rõ ràng như thế, bầu khí của phòng chơi trị liệu phải thực sự thư giãn. Hành vi và cách giao tiếp của nhà trị liệu phải tạo nên nơi trẻ những cảm nhận về sự an toàn và tin cậy, từ đó nếu trẻ muốn, trẻ sẽ tự do giải bày và khám phá các chủ đề nổi trội trong cảm xúc của trẻ.

ĐIỂM CHUNG TRONG CÁC CÁCH TIẾP CẬN

Mối quan hệ trị liệu tạo nên bối cảnh cho phép sự giải bày cảm xúc

– Cần nhận diện chức năng và những ý nghĩa mang tính biểu tượng của nội dung chơi, cùng với những cách thức mà chơi được sử dụng để bộc lộ các ước muốn, huyễn tưởng, các xung đột nội tâm và sự nhận thức của trẻ về thế giới xung quanh.

– Tạo cơ hội cho việc xử lý lại các sang chấn, các sự kiện hoặc các trải nghiệm gây vấn đề nơi trẻ.

– Mang lại những trải nghiệm mới đã được điều chỉnh trong bối cảnh chơi.

– Tạo điều kiện để giảm nhẹ hoặc khơi thông những cảm xúc bị đè nén hoặc tbế tắc mà điều này tự nó đã có tính trị liệu.

– Tạo cơ hội để phát triển khả năng làm chủ các cảm xúc, và đến một mức độ nào đó, có thể nhận biết được chúng.

– Khả năng làm chủ cảm xúc đến phiên nó lại giúp trẻ cải thiện những kỹ năng ứng phó nói chung.

– Trị liệu được xem là việc giúp trẻ cải thiện lòng tự trọng, sự tự tin, cải thiện hình ảnh bản thân và lòng tin vào người khác.

NHỮNG ĐẶC TRƯNG CỦA LIỆU PHÁP CHƠI KHÔNG HƯỚNG DẪN

– Chuẩn bị cẩn thận để giúp trẻ có lòng tin vào việc trị liệu

– Xây dựng một mối quan hệ sâu sắc, tin cậy và có tính chấp nhận

– Cho phép trẻ tự lựa chọn chủ đề và các trọng tâm trong hoạt động chứ không do nhà trị liệu lựa chọn sẵn

– Nhà trị liệu có khả năng thấu cảm và phản ảnh lại những cảm xúc, những ý nghĩ theo một cách thức không gây sợ hãi cho trẻ

– Nhà trị liệu sử dụng chính những cảm xúc và ý nghĩ của mình một cách hài hòa để đáp ứng lại với những hành vi và cảm xúc mà trẻ thể hiện